moderne Therapie  |  ProACT  |  adjustierbare Schlingensysteme  |  schwierige Fälle

I N K O N T I N E N Z    M A N N

INKONTINENZ MANN > moderne Therapie


MODERNE OPERATIVE BEHANDLUNG DER INKONTINENZ NACH PROSTATAOPERATIONEN




Einleitung

Je nach Definition, Nachbeobachtungszeitpunkt und Untersucher (operierende Institution versus anonyme Fragebogen) werden nach radikalen Prostatektomien Inkontinenzraten von 3-60% beschrieben. Konservative Maßnahmen im Sinne von Beckenbodentraining sind bis 6 Monate postoperativ erfolgversprechend, länger persistierende Inkontinenz ist in der Regel operativ zu behandeln. Über 90% der in Frage kommenden Patienten hatten sich zuvor einer radikalen Prostatektomie unterziehen müssen. Alle genannten Verfahren sind schon von der Dauer des Engriffes (10-80 Minuten) wesentlich weniger invasiv als diese Erstoperation, der relativ geringen Invasivität der Inkontinenzoperationen steht eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität gegenüber. Den folgenden Ausführungen liegt unsere Erfahrung als Referenzzentrum für männliche Inkontinenz mit knapp 700 Eingriffen unterschiedlichster Art in den vergangenen 9 Jahren, der persönliche Kontakt zu zahlreichen Experten im In- und Ausland sowie Publikationen der Fachliteratur zugrunde.


1. Der hydraulische Sphinkter  

(Synonyme: AMS 800, Scott-Sphinkter, artificial urinary sphincter – AUS)

Der AUS hat seit 25 Jahren eine zentrale Bedeutung als „state of the art“ Therapie der Postprostatektomieinkontinenz erlangt. Das System besteht aus 3 Komponenten (Manschette, Druckballon, Pumpe), die über ein Silikonschlauchsystem miteinander verbunden sind. (Abb.1). Im Ruhezustand wird die Harnröhre durch eine Manschette verschlossen. Will der Patient urinieren, betätigt er durch manuellen Druck eine Pumpe, die im Hodensack implantiert ist. Dadurch wird die Manschette leer gepumpt, die Harnwege werden   freigegeben und der Urin kann fliessen. Durch die Eigenelastizität des Systems füllt sich die Manschette nach erfolgter Miktion wieder, ohne daß der Patient etwas dazu tun muß.

Die Zufriedenheitsrate mit dem hydraulischen Sphinkter ist hoch, obwohl Revisionsraten von bis zu 18 - 57% beschrieben wurden. Es zeigt sich im eigenen Krankenkreis sowie in der Literatur, daß die Revisionseingriffe auf die Zufriedenheitsrate der Patienten keinen signifikanten Einfluß hat. Der Scott Sphinkter bewährt sich selbst in komplexer Fragestellung wie bei Neoblasen oder nach schweren Traumata, da er als einziges Verfahren einen „Auf – Zu“ Mechanismus anbietet. Es handelt sich hier um eine sehr bewährte Methode, zu der meines Erachtens die Indikation weit häufiger gestellt werden könnte.

Implantationsdauer: 40-80 min.


Abb. 1 __ Sphinkter

     



2. Schlingenverfahren


Nicht adjustierbare suburethrale Schlingen

Die Schlingenplastik beim Mann wurde bereits 1947 beschrieben. Ursprünglich wurde Rektusfaszie über einen suprapubischen Zugang um die prox.Harnröhre gezogen. In der Weiterentwicklung des Schlingengedankens berichtet Comiter über das Invance - Verfahren. Bei dieser Technik wird ein Prolenemesh von perineal her implantiert. Das silikonbeschichtete Netz wird mit 6 Knochenschrauben an die unteren Schambeinäste fixiert. In letzter Zeit wurde dieses Verfahren zu Gunsten der Rheder und Gozzi vorgestellten transobturatorischen „Advance“ Schlinge verlassen (Abb.2). Dabei wird die Sphinkterfunktion durch Repositionierung der proximalen Harnröhre unterstützt. Gozzi berichtete 2008 über erste 3-monats Ergebnisse bei 67 Patienten und fand 52% trocken und 38% verbessert, die Reoperationsrate betrug 11%. Langzeitergebnisse sind ausständig.


Abb. 2 __ Advance





Adjustierbare suburethrale Schlingen

Bei der ARGUS-Schlinge (Abb.3) handelt es sich um eine mit einem Silikonpolster ausgestattete suburethrale Schlinge, die nach retropubischer oder wahlweise transobturatorischer Implantation mit einfachen Silikonscheiben fixiert wird. Victor Romano berichtete bereits 2006 über 48 Patienten mit einer Beobachtungszeit von 18 Monaten und fand 73% trocken und 10% verbessert. Dieses geradlinige Verfahren hat sich im eigenen Krankenkreis bei über 100 Patienten auch bei bestrahlten Fällen bestens bewährt, die Erfolgsrate liegt dzt. Bei 85%. Der Grad der Inkontinenz stellt keine Einschränkung dar, die Adjustierung erfolgt, soweit überhaupt nötig, über eine kleine Hautincision in L.A.

Ein sehr ähnliches Verfahren ist die Remeex-Methode für den Mann. Dieses System erlaubt ebenfalls jederzeit eine postoperative Adjustierung über eine suprasyphysäre Incision in L.A., die Erfahrungen in Italien, Spanien Deutschland sowie an der eigenen Abteilung entsprechen den Argus Ergebnissen.

Schliesslich ist das jüngste System einer adjustierbaren suburethralen Schlinge zu nennen, die Atoms Methode. Das flüssigkeitsgefüllte Implantat wird über einen perinealen Zugang transobturatorisch implantiert und über einen Port percutan adjustiert. Nach ersten technischen Modifikationen erscheint das Verfahren vielversprechend, Publikationen sind ausständig.


Abb. 3 __ Argus Schlinge





3. ProACT-Ballons

Seit 2001 ist für die Behandlung der männlichen Inkontinenz das ProACT-System verfügbar. Bei der ProACT-Methode werden 2 Silikonballons, die über einen Silikonschlauch mit einem Punktionsventil verbunden sind über einen perinealen Schnitt oberhalb des Beckenbodens an den Blasenhals implantiert. (Abb. 4). Die Punktionsventile werden subcutan im Skrotum plaziert, sodaß durch einfache transcutane Punktion mittels Subcutannadel das Volumen der implantierten Ballons jederzeit adjustiert werden kann. Nach durchschnittlich 3 Adjustierungen kommt es schließlich zu entsprechender Erhöhung des Widerstands in der proximalen Harnröhre. An der eigenen Klinik wurden bisher über 300 derartige Eingriffe durchgeführt, eine erster Serie von 117 Patienten 2005 publiziert. Trotz Einbeziehung bestrahlter Patienten und Patienten mit schwerer Inkontinenz betrug die Erfolgsrate 77%. Die ProACT-Methode besticht durch minimale Invasivität des Eingriffs sowie der Adjustierungsmaßnahmen.

Limitierende Faktoren für die ProACT-Methode sind erfolgte Strahlentherapie sowie Narbenbildungen in der Blasenhalsregion nach mehrfachen Anastomosenincisionen.


Abb. 4 __ ProACT





4. Bulking agents


Zahlreiche Materialen (Teflon, Collagen, autologes Fett, Stammzellen usw.) wurden in der Vergangenheit zur endoskopischen Schleimhautunterspritzung mit konsekutiver Erhöhung des urethralen Widerstandes vorgestellt. Während bulking agents zur Behandlung leichter Streßinkontinenzen bei Frauen eine gewisse Bedeutung haben, sind die Ergebnisse bei der Postprostatektomieinkontinenz enttäuschend. Da auch die Kosten für bulking agents nicht unerheblich sind, muß eine eventuelle Indikationsstellung beim Mann gut fundiert sein. Längerfristige Erfolge sind selten.  



Conclusio

In der Literatur werden die Inkontinenzraten radikaler Prostatektomien mit 3-60% angegeben. Ein grosser Teil der Patienten fühlt sich auch durch minimalen Harnverlust stark beeinträchtigt, wobei die wiederholte Erinnerung an die Grunderkrankung durch die Inkontinenz bei zumeist auch bestehender erektiler Dysfunktion als besonders belastend empfunden wird. Dementsprechend komplex ist die präoperative Information und Aufklärung der Patienten zu handhaben, bei der nur realistische Hoffnungen geweckt werden sollten. Es muß aber festgestellt werden, daß die Relation zwischen operativem Aufwand und Verbesserung der Lebenqualität bei den heutigen OP-Methoden sehr günstig ist. Trotz Revisionsraten bis 57% würden beispielsweise 96% der Patienten, die Implantation eines AMS 800 Sphinkters Freunden empfehlen.

Die Urologische Abteilung im Weinviertel Klinikum Korneuburg stellt eine Referenzabteilung für männliche Inkontinenz dar. Von unserer Serie von 558 Operationen zwischen 2001 und 2008 waren 42% bereits Zweiteingriffe. Bei einer Telefonumfrage Anfang 2009 fand sich dennoch eine Zufriedenheitsrate von 85,8%, wobei kein Unterschied zwischen Erst- und Zweiteingriffen bestand. Die Lebensqualität wurde durch die Eingriffe signifikant verbessert, besonders deutlich war die Steigerung der Lebensqualität bei den präoperativ drittgradig inkontinenten Patienten.



Zusammenfassung:

Die Inkontinenz des Mannes kann heute in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolgreich behandelt werden. Die Auswahl zwischen Schlingenverfahren, ProACT und hydraulischem Sphinkter ermöglicht eine patientenorientierte Indikationsstellung, die auf die individuellen Gegebenheiten eingeht. So können manuelle Geschicklichkeit, cerebrale Leistungsfähigkeit wie auch stattgehabte Bestrahlung oder Blasenhalsincisionen berücksichtigt werden. Bulking agents sollten nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen. Wegen der geringen Invasivität und der oft dramatischen Verbesserung der Lebensqualität sollte die Indikation zu derartigen Eingriffen grosszügig gestellt werden.




Literatur:

1)
Diokno AC, Sonda LP, Macgregor RJ J Urol 1984 Jun; 131 (6): 1084-6
Long-term followup of the artificial urinary sphincter
2)
Hussain M, Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR J Urol 2005 Aug; 174(2): 418-24 The current role of the artificial urinary sphincter for the treatment of urinary incontinence
3)
Imamoglu MA, Tuygun C, Bakirtas H, Yigitbasi O, Kiper A; The comparison of artificial urinary sphincter implantation and endourethral macroplastique injection for the treatment of postprostatectomy incontinence. Eur Urol 2005 Feb; 47(2):209-13
4)
Schaeffer AJ, Clemens JQ; Ferrari M, Stamey TA. The mal bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159: 1510-5
5)
Stern JA, Clemens JQ, Tiplitsky SI, Matschke HM, Jain PM, Schaeffer AJ, J Urol 2005 May; 173(5); 1654-6; Long-term results of the bulbourethral sling procedure
6)
Comiter CV. The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study . J Urol 2002; 167: 597-601
7)
Castle EP, Andrews PE, Itano N, Novicki DE, Swanson SK, Ferrigni RG, J Urol 2005 May; 173(5): 1453-4; The male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months
8)
Salomon V Romano, Sergio E, Metrebian, Fernando Vaz+, Valter Muller+, Carlos A. D'Ancona+, Eugenio A. Costa De Souza and Fabio Nakamuras
An adjustable male sling für treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial
9)
Sousa-Escandom A, Rodriguez Gomez JI, Uribarri Gonzalez C, Marques-Queimadelos A; J Endourol 2004 Feb; 18(1): 113-8 Externally readjustable sling for the treatment of male stress urinary incontinence: point of technique and preliminary results
10)
Hübner WA, Schlarp OM; Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy. BJU 2005
11)
Secin FP, Martinez-Salamanca JI, Eilber KS; Arch Esp Urol 2005 Jun; 58(5): 431-6 Limited efficacy of permanent injectable agents in the treatment of stress urinary incontinence after radical prostatectomy
12)
Strasser H, Marksteiner R, Margreiter E, Pinggera GM, Mitterberger M, Fritsch H, Klima G, Radler C, Stadlbauer KH, Fussenegger M, Hering S, Bartsch G. Stem cell therapy for urinary incontinence. Urologe A 2004; 43:1237-41
13)
Strasser H, Berjukow S, Marksteiner R, Margreiter E, Bartsch G, Hering S, Stem cell therapy for urinary stress incontinence. Exp.Gerontol 2004; 39:1259-65.




| zurück nach oben |

>>>>>>>>   moderne Therapie  |  ProACT  |  adjustierbare Schlingensysteme  |  schwierige Fälle